L’état des lieux
Cette année, la CGSS a réalisé des contrôles sur les actes des professionnels de santé, actes qui vont du 1er octobre 2023 au 30 septembre 2024. Sur cette période, quand la CGSS n’a pas reçu les pièces justificatives pour les actes qui ont été réglés, elle a envoyé des demandes d’envoi de pièces justificatives avant indus.
Cela a été réalisé pour toutes les professions.
Pour les orthophonistes, il y a 461 656€ qui ont été demandés pour 67 professionnel.les concerné.es au total.
Sur ces 67 professionnel.les :
- 25 ont répondu au recommandé de la CGSS
- 40 n’ont pas répondu dont 7 recommandés n’ont pas été distribués (erreur adresse) et ont été réadressés
Aujourd’hui, les dettes ont été suspendues.
Les orthophonistes concerné.es ont jusqu’au 24 mars 2025 pour fournir les documents. Mais c’est mieux de le faire avant le 20 pour que la CGSS puisse les traiter rapidement et éviter les récupérations sur les prochains flux.
Une nouvelle campagne de notifications d’indus partira en avril 2025 pour octobre/novembre/décembre 2024 et janvier/février 2025.
Il y en aura 3 fois par an :
- Avril (pour la période octobre-février)
- Août (mars-juin)
- Décembre (juillet-octobre)
Proposition validée lors de cette réunion : envoi d’un mail de la CGSS à tous les orthophonistes en amont des campagnes d’indus pour que les professionnel.les vérifient leurs boîtes aux lettres (les notifications d’indus sont envoyées en recommandé) et fassent une vérification préalable au niveau de leurs télétransmissions réalisées.
Les procédures – rappels
- La procédure initiale :
- Transmission des pièces justificatives (conformément à la législation) :
L’envoi des pièces justificatives doit se faire dans les jours qui suivent la télétransmission et au plus tard, dans les 30 jours suivants le retour Noémie, attestant l’ordre de virement de la CGSS (Art : L 161-33 et R.161-40 du CSS).
PJ à fournir et modalités de transmission :
o Le bordereau de télétransmission indiquant : votre identification, le numéro et la date de constitution du lot, l’organisme destinataire, la liste des factures contenues dans le lot par ordre numérique, jointe aux factures présentées dans le même ordre.
o Le volet de facturation CERFA (la feuille de soins) pour les lots dégradés uniquement. (CPS seule + signature patient)
- Modalités de relance de la CGSS :
- J+30 : relance
- J+60 : notification d’indus
Délai de 2 mois de contestation de l’indu
- En l’absence de contestation :
-récupération des sommes indûment perçues,
-aucune régularisation des sommes récupérées
-pénalités financières en cas de défaut ou retard répété de transmission des PJ.
La relance n’est pas une étape obligatoire : c’est un service que la CGSS rend aux professionnel.les de santé.
Lors de cette réunion technique, la CGSS admet :
– que cette relance n’a pas été faite. La procédure a d’ores et déjà évolué : les collègues reçoivent maintenant la relance à 30 jours et ça va être le cas à partir de maintenant.
– que les courriers de notification d’indus qu’elle a envoyés ne sont pas corrects, puisqu’ils faisaient référence à cette relance qui n’avait pas été faite
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Nouvelle procédure à partir de maintenant : 1e étape : Relance à 30 jours envoyée par mail (ou par courrier si le professionnel n’a pas autorisé la CGSS à envoyer ces documents par mail => Les professionnels peuvent envoyer un mail sur ameli pro pour recevoir ces courriers par mail) : on a 15 jours pour envoyer les pièces. 2e étape : Notification d’indus (uniquement par recommandé, selon les campagnes prévues 3 fois par an) : 2 mois pour envoyer les PJ Si les pièces n’ont toujours pas été reçues par la CGSS après les 2 mois : les indus sont récupérés sur les flux suivants. |
- La procédure avec SCOR : envoi dématérialisé ordonnance + facture : 2 ARL différents
- si les documents n’ont pas été reçus par la CGSS via SCOR (2 ARL distincts), l’orthophoniste reçoit une relance avec les lots et factures concerné.es => l’orthophoniste devra alors vérifier dans son logiciel la présence des 2 ARL distincts pour chaque facture
- si 2 ARL positifs effectifs dans le logiciel : l’orthophoniste fait une capture d’écran (preuve officielle) et l’envoi à qualitefacturation@cgss.re
- si 1 ou 2 ARL absent(s) ou négatif.(s), il faut envoyer à nouveau les pièces justificatives en papier.
Information :
Vérifier les paramétrages du logiciel quand SCOR ne fonctionne pas !
Et parfois, même en utilisant SCOR, certaines télétransmissions ne se font pas correctement : selon l’heure de la journée ; la qualité du réseau, quand on fait une transmission, il faut attendre avant d’éteindre l’ordinateur, etc…
On envoie des documents qui sont lourds et parfois, il peut y avoir des manquements/dysfonctionnements.
- La procédure sans SCOR : seule la feuille de soins électronique est envoyée en dématérialisé
Les documents papiers doivent être envoyés ou déposés à la CGSS dans les 30j maximum après télétransmission. Nous préconisons un envoi en recommandé avec accusé de réception (preuve officielle, valeur probante)
Les lettres/plis suivi.es n’ont pas de valeur probante. Un pli suivi c’est la sécurité que le document a été déposé mais pas déposé à la bonne adresse.
Avec ou sans SCOR, quand il y a besoin d’envoyer les PJ papier, il faut mettre un bordereau par lot et :
- lot sécurisé (avec la carte vitale) : il faut seulement envoyer Ordonnance + DAP
- lot non sécurisé (= dégradé = sans carte vitale) : Ordonnance + DAP + Cerfa (feuille de soin papier et signé par l’assuré)
Il faut envoyer la prescription. Quand l’orthophoniste fonctionne encore en feuilles de soins papier, il est normalement dispensé d’envoyer la prescription à chaque fois mais il doit aller chercher le lot initial avec lequel il avait envoyé l’ordonnance la 1ère fois, et noter le numéro de lot et le numéro de facture => conseil : il est plus prudent d’envoyer l’ordonnance à chaque fois pour être sûr
- Le recours amiable : procédure CGSS
Il est possible que la CRA (Commission de Recours Amiable) n’ait pas le temps de traiter le dossier (beaucoup trop de volume à traiter dans le temps imparti). Et il y aura donc un rejet tacite.
conseil : faire un recours + une demande sur Récla Paiements sur AMELIPRO
Il est possible que la situation soit réglée par une autre voie.
